Klaim Tertunda BPJS Kesehatan Capai Rp 5 Triliun, Layanan Publik Jangan Terdampak

JAKARTA, KOMPAS — Pembayaran klaim rumah sakit oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan yang tertunda dikhawatirkan dapat mengganggu pelayanan kepada masyarakat. Upaya mengendalikan fraud dengan memperketat laporan administrasi klaim rumah sakit diharapkan disertai dengan sosialisasi dan pendampingan yang berkesinambungan.

Anggota Kompartemen Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) Daniel Budi Wibowo dihubungi di Jakarta, Selasa (4/2/2025), mengatakan, kondisi pembayaran klaim rumah sakit yang tertunda sebenarnya bisa terjadi. Biasanya, rata-rata pembayaran klaim yang tertunda (pending claim) oleh BPJS Kesehatan setiap bulan di bawah 3 persen dari total klaim yang diajukan.

”Tapi kenyataannya, rata-rata per bulan pada 2024 ini hampir 15 persen klaim yang ter-pending. Ini data nasional yang kami (Persi) himpun. Kondisi pending claim ini semakin menjadi perhatian karena di akhir tahun 2024 sampai sekarang jumlahnya meningkat signifikan,” katanya.

Daniel mengatakan, sebelumnya Persi Jawa Timur melaporkan adanya pembayaran klaim tertunda oleh BPJS Kesehatan yang diperkirakan Rp 500 miliar. Besarnya pending claim tersebut untuk 12.000 pelayanan di 439 rumah sakit di Jawa Timur.

Menurut dia, jumlah klaim tertunda yang semakin besar disebabkan perubahan sistem laporan klaim dari BPJS Kesehatan. Sistem pelaporan klaim dari BPJS Kesehatan yang baru kini menggunakan aplikasi berbasis kecerdasan buatan (AI) untuk menyaring klaim yang masuk.

”Dengan sistem baru ini banyak klaim yang tersaring sehingga pending claim cukup besar. Rumah sakit pun membutuhkan extra effort untuk klarifikasi terhadap kasus-kasus yang terjaring pada sistem tersebut. BPJS Kesehatan beralibi ini dilakukan untuk mengetatkan fraud (kecurangan),” kata Daniel.

Ia menyampaikan, upaya untuk mencegah fraud memang amat penting untuk memastikan layanan yang diberikan sesuai dengan standar dan prosedur yang diatur. Akan tetapi, sosialisasi dan pendampingan belum diberikan secara optimal. Sementara, kapasitas setiap rumah sakit masih berbeda-beda.

Jumlah klaim tertunda yang cukup besar dikhawatirkan dapat mengganggu arus kas (cash flow) rumah sakit. Selama klaim belum dibayarkan, arus kas rumah sakit akan berkurang. Padahal, pelayanan ke pasien harus tetap berjalan.

”Adanya berita acara yang sudah disepakati Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan organisasi profesi sebenarnya sudah membantu untuk menjadi panduan dan informasi terkait parameter yang harus dipenuhi rumah sakit terkait penyaringan klaim. Harapannya ini jangan sampai berdampak pada aksesibilitas pasien untuk mendapatkan layanan,” ujar Daniel.

Secara terpisah, Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti saat ditemui dalam acara Peluncuran New Rehab 2.0 dan Endowment Fund di Jakarta, Senin (3/2/2025), menuturkan, jumlah pending claim yang terjadi saat ini sekitar tiga persen. Untuk itu, dia membantah jika ada pending claim yang mencapai 20-30 persen.

Berdasarkan data BPJS Kesehatan, pada 2024 tercatat biaya (klaim) pelayanan kesehatan yang dibayarkan BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan secara nasional yang belum teraudit (unaudited) sebesar Rp 175,1 triliun. Dari jumlah itu, sekitar 3 persen atau sekitar Rp 5 triliun yang tercatat sebagai klaim tertunda.

Ia pun menuturkan, klaim tertunda tidak terjadi akibat kondisi keuangan BPJS Kesehatan yang terganggu. ”BPJS Kesehatan ini (keuangannya) sehat, ya. Kenapa sehat? Karena kita bisa bayar klaim untuk lebih dari tiga bulan. Kalau hitungan peraturan pemerintah itu (disebut sehat) 1,5 bulan sampai 6 bulan (kemampuan pembayaran klaim),” katanya.

Kepala Humas BPJS Kesehatan Rizzky Anugerah menyampaikan, persentase klaim tertunda bersifat dinamis. Itu artinya, jumlah yang tercatat bisa bergerak menurun mengikuti besaran klaim yang sudah dibayarkan oleh BPJS Kesehatan ke fasilitas kesehatan.

Kondisi ”pending claim” ini semakin menjadi perhatian karena pada akhir tahun 2024 sampai sekarang jumlahnya meningkat signifikan.

Kondisi klaim tertunda bisa disebabkan oleh sejumlah hal, antara lain adanya temuan kode diagnosis atau prosedur yang tidak tepat, indikasi perawatan tidak tepat, dan klaim yang tidak disertai dengan bukti pendukung atau dokumen pendukung yang diperlukan.

”BPJS Kesehatan berupaya melakukan penguatan pada area pengajuan dan verifikasi klaim. Hal ini juga merupakan wujud tindak lanjut atas rekomendasi KPK bersama Tim PK JKN (Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional) dalam rangka mencegah fraud,” kata Rizzky.

Anggota Pimpinan Ombudsman RI, Robert Na Endi Jaweng, menuturkan, adanya pembayaran klaim tertunda bisa berpotensi menimbulkan malaadministrasi. Pembayaran klaim yang tertunda dapat menghambat penyediaan alat kesehatan, kebutuhan kefarmasian, logistik penunjang, serta layanan medis yang terstandar.

”Muaranya terjadi penundaan berlarut atau bahkan tidak diberikannya layanan kesehatan oleh pihak rumah sakit kepada pasien yang dapat mengancam keselamatan jiwa. Sengketa klaim ini harus diantisipasi pemerintah agar tidak menimbulkan malaadministrasi layanan kepada pasien,” ujarnya.

Selain itu, BPJS Kesehatan juga diminta lebih transparan kepada pemerintah daerah serta lebih komunikatif terhadap organisasi perhimpunan rumah sakit jika ada hambatan dalam proses klaim rumah sakit. BPJS Kesehatan dinilai pasif dan kurang persuasif sehingga cenderung membiarkan masalah sengketa klaim menumpuk.

Padahal, pembayaran klaim tertunda yang terus menumpuk bisa berdampak pada merosotnya kualitas pelayanan kesehatan. ”Pada ujungnya, keselamatan rakyat jadi taruhan,” ucapnya.

Di lain sisi, Robert mengatakan, rumah sakit mesti lebih akuntabel sehingga pengawasan juga harus diperkuat. Hal ini untuk mencegah terjadinya penyelewengan dalam klaim tarif layanan sesuai dengan tarif INA-CBGs.

”Pembayaran klaim itu hak setiap fasyankes yang telah melaksanakan kewajiban pelayanannya. Namun, rumah sakit juga wajib memastikan laporan administrasi layanan sudah sesuai standar dan bebas dari tindak kecurangan, seperti klaim fiktif, manipulasi diagnosis, dan praktik fraud lainnya,” tuturnya.