Memastikan Keberlanjutan Program JKN Tanpa Mengorbankan Keselamatan Masyarakat

JAKARTA, KOMPAS – Dalam beberapa pekan terakhir, kabar mengenai pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional atau JKN yang ditolak untuk dirawat di rumah sakit semakin sering terdengar. Sebagian besar pasien tersebut ditolak saat ingin mendapatkan penanganan kedaruratan.

Terakhir, beredar kabar, terdapat pasien yang ditolak di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr Rasidin Padang. Alasan penolakan karena pasien tersebut tidak dalam kondisi darurat sesuai dengan kategori kedaruratan yang ditanggung Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Pasien tersebut akhirnya pulang ke rumah dan dikabarkan meninggal setelahnya.

Penolakan pasien peserta JKN, menurut Koordinator Advokasi BPJS Watch Timboel Siregar, bisa terjadi karena rumah sakit kini semakin berhati-hati dalam melayani pasien JKN. Tidak sedikit klaim dari rumah sakit yang ditagihkan ke BPJS Kesehatan masuk sebagai dispute claim atau klaim yang tidak disetujui, yang pada akhirnya bisa tidak dibayar oleh BPJS Kesehatan.

”Besaran pending claim (pembayaran klaim yang tertunda) dan dispute claim meningkat. Ini membuat rumah sakit menjadi takut ketika menerima pasien ternyata tidak sesuai kriteria yang berdampak klaimnya tidak dibayar. Akibatnya, terjadi penolakan pasien. Padahal, Undang-Undang Kesehatan jelas menyebutkan tidak boleh menolak pasien,” tuturnya saat dihubungi di Jakarta, Rabu (4/6/2025).

Besaran pending claim (pembayaran klaim yang tertunda) dan dispute claim meningkat. Ini membuat rumah sakit menjadi takut ketika menerima pasien ternyata tidak sesuai kriteria yang berdampak klaimnya tidak dibayar.

Berdasarkan data BPJS Kesehatan, jumlah klaim tertunda dan dispute claim (tidak sesuai) meningkat. Pada 2022, total klaim tertunda tercatat 1.048.575 kasus. Jumlah itu sempat turun menjadi 523.515 kasus pada 2023 dan meningkat signifikan menjadi 3,6 juta kasus pada 2024.

Selain itu, peningkatan juga terjadi pada jumlah dispute claim dari 30.686 kasus dengan nilai Rp 135 miliar pada 2023 menjadi 45.960 kasus dengan nilai Rp 216 miliar pada 2024. Mengutip hasil survei Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi), total klaim tertunda dan klaim yang tidak sesuai di 94 rumah sakit dari Juli hingga Desember 2024 mencapai Rp 478,9 miliar.

Jumlah klaim tertunda dan tidak sesuai tersebut paling banyak dilaporkan di rumah sakit kelas B (14,8 persen), kemudian rumah sakit kelas C (11,15 persen), rumah sakit kelas A (14,85 persen), dan kelas D (7,6 persen).

Sebelumnya, Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti dalam rapat kerja dengan Komisi IX DPR, Senin (26/5/2025), mengatakan, total klaim tertunda memang dilaporkan meningkat. Hal ini dinilai sebagai dampak dari peningkatan pengawasan dan pengetatan terkait transparansi pengajuan klaim.

Pengetatan pengawasan dilakukan untuk mencegah potensi fraud (kecurangan) dalam pengajuan klaim dari fasilitas kesehatan. Pencegahan kecurangan tersebut, antara lain, dilakukan dengan memperbarui beberapa aplikasi verifikasi klaim dan memastikan pembayaran klaim sesuai dengan ketentuan utilization review dan audit satuan pengawas internal.

Ghufron menyampaikan, sebagian besar penyebab terjadinya klaim tertunda karena persoalan administrasi. Sejumlah dokumen atau data yang dibutuhkan dalam proses klaim dinilai tidak lengkap sehingga klaim yang diajukan tidak bisa dibayarkan. Apabila dokumen yang diminta tersebut bisa dilengkapi, klaim pun bisa dibayarkan dalam jangka waktu yang ditentukan.

Terkait klaim yang tidak sesuai (dispute claim) memang diperlukan penyelesaian lebih lanjut antara fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan. Selama ini, masalah klaim yang tidak sesuai disebabkan oleh ketidaksepakatan terkait masalah medis, ketidaksepakatan terkait kaidah pengodean klinis, dan ketidaksepakatan terkait penetapan kasus dengan penjamin lain, seperti PT Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan.

”Kalau dari sisi BPJS (Kesehatan) untuk keseluruhan biaya klaim, dibandingkan dengan dispute claim ini kecil, hanya 0,12 persen dari total biaya pelayanan. Untuk pending claim juga semakin lama semakin kecil dan bisa diselesaikan oleh kedua pihak (fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan),” kata Ghufron.

Meski begitu, Ketua Umum Persi Bambang Wibowo mengatakan, masalah klaim yang tertunda serta klaim yang dinilai tidak sesuai tersebut harus segera diselesaikan. Hal ini dikhawatirkan dapat merugikan rumah sakit yang bisa berdampak pada pelayanan pasien.

”Mungkin jika dilihat persentase (klaim tertunda dan tidak sesuai) memang kecil, tetapi bagi rumah sakit, tidak dilihat dari besar kecilnya nilai, tetapi itu adalah hak yang harus diterima. Apalagi, untuk rumah sakit kecil dan rumah sakit tertentu, klaim ini bagian dari hak karena sudah memberikan pelayanan,” tuturnya.

Timboel berpendapat, penguatan sistem pengawasan kecurangan (fraud) dalam layanan program JKN menjadi keniscayaan. Pencegahan fraud ini sangat diperlukan untuk memastikan dana jaminan sosial kesehatan digunakan tepat sasaran. Pencegahan fraud ini semakin mendesak dengan kondisi besaran aset neto dan biaya cadangan yang semakin menipis.

Berdasarkan laporan BPJS Kesehatan per Mei 2025, besaran biaya klaim yang dibayarkan untuk layanan JKN sudah melebihi biaya iuran yang diterima oleh BPJS Kesehatan. Rasio klaim tersebut sudah mencapai 106,6 persen pada April 2025 dan diproyeksi akan meningkat menjadi 111,8 persen pada Desember 2025.

”Soal fraud ini memang tidak bisa diakomodasi dan harus dilawan. Namun, potensi fraud yang masih abu-abu, terutama pada pasien kedaruratan, ini yang harus dicarikan solusi. Jangan sampai malah merugikan pasien yang sampai mengancam nyawa. Keselamatan pasien harus diutamakan,” tutur Timboel.

Ia mencontohkan, aturan terkait kategori kedaruratan tersebut seperti panas tinggi pada anak yang lebih dari 40 derajat celsius, kasus demam berdarah dengan trombosit di bawah 100.000 per mikroliter, dan perdarahan pascapersalinan. Aturan-aturan yang berlaku selama ini dinilai terlalu kaku, sementara kondisi setiap pasien bisa berbeda-beda.

Untuk itu, solusi harus segera diputuskan agar tidak ada lagi pasien yang berakhir ditolak di fasilitas kesehatan dengan alasan tidak memenuhi kriteria kedaruratan yang ditanggung dalam program JKN. Keterlibatan pemerintah daerah sangat diperlukan untuk mendukung pelayanan masyarakat.

”Harus ada solusi. Jika memang tidak bisa dirawat di IGD, pasien bisa segera dirujuk ke FKTP (fasilitas kesehatan tingkat pertama), bukan diminta untuk pulang ke rumah. Ini berarti FKTP di daerah juga harus siap 7 x 24 jam dan ada fasilitas ambulans yang membawa pasien. Jangan pasien ditolak tanpa solusi seperti sekarang ini,” kata Timboel.