Refleksi 2025: Mengobati Defisit BPJS Kesehatan

Publik baru-baru ini disuguhi wacana kebijakan yang tampaknya solutif, tetapi berpotensi mengaburkan masalah inti. Wacana tersebut adalah penghapusan tunggakan iuran BPJS Kesehatan yang mencapai Rp 20 triliun dan janji populis untuk tidak menaikkan iuran hingga ekonomi pulih di atas 6 persen. Ibarat sebuah penyakit kronis, wacana ini mengalihkan fokus kita hanya pada gejala, bukan akar penyebab penyakitnya.

Kita digiring untuk berdebat tanpa henti soal iuran sebagai biang keladi (gejala penyakit), sementara ”penyakit” sesungguhnya kita abaikan. Mengobati Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan berfokus pada iuran adalah seperti mengobati demam tinggi pada pasien tuberkulosis (TBC) yang hanya dengan memberi obat parasetamol. Gejalanya mungkin reda sesaat, suhu tubuh turun, tetapi kuman TBC sebagai penyakit utamanya akan terus menggerogoti organ dan defisit BPJS akan terus terjadi, bahkan meledak di masa depan.

Ini bukan karena iuran saja. Biang kerok sesungguhnya adalah masalah fundamental yang telah terjadi sejak 2014. Tarif Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) yang kini berevolusi menjadi iDRG adalah sebuah sistem tarif yang anomali. INA-CBGs ini gagal total dalam memenuhi kaidah dasar dan prinsip fundamental dari Diagnosis Related Group (DRG), yakni perhitungan berbasis biaya riil (real cost).

Data Sismonev DJSN menunjukkan bahwa mayoritas anggaran BPJS, atau 85 persen dari total belanja (beban jaminan), dialirkan untuk membayar klaim di rumah sakit (RS). Hanya sebagian kecil sisanya dialokasikan untuk kapitasi di puskesmas dan klinik serta biaya promotif-preventif yang esensial.

Lebih lanjut, sejak 2022 pascapandemi, pembayaran ke rumah sakit mengalami peningkatan rata-rata 28 persen. Dari fakta tersebut, dua pertanyaan kritis muncul. Pertama, apakah alokasi yang sangat dominan ke layanan kuratif di RS ini sudah sesuai dengan visi JKN yang berorientasi pada promotif dan preventif? Kedua, dan ini yang paling krusial, apakah sistem tarif yang kita gunakan untuk membayar 85 persen dana publik tersebut sudah dihitung berdasarkan kaidah yang benar dan adil?

Jawabannya belum. Konsep dasar pengelompokan DRG adalah sebuah sistem klasifikasi cerdas yang tidak hanya didasarkan pada kesamaan klinis (diagnosis atau prosedur). Pilar yang paling krusial adalah adanya kemiripan penggunaan sumber daya atau biaya. ”Homogenitas” biaya dalam satu grup klinis adalah kunci dari sistem yang baik.

Pusat Kebijakan Pembiayaan Kementerian Kesehatan pada tahun 2022 telah menyatakan adanya anomali tarif INA-CBGs existing yang secara langsung menyoroti kegagalan fundamental dalam metodologi kita. Anomali ini terjadi karena fokus pengelompokan tarif kita selama ini hanya bertumpu pada sisi klinis. Sementara pilar esensial berupa pengelompokan berdasarkan konsumsi biaya riil telah gagal total dilakukan.

Kegagalan inilah yang membuat sistem tarif kita ”pincang”. Ketiadaan data biaya riil ini disebabkan oleh sistem pengumpulan data alokasi biaya dari rumah sakit yang belum standar. Sistem akrual di rumah sakit belum mampu melacak ”alokasi biaya per pengeluaran sebenarnya” untuk kasus per kasus. Kita tidak tahu persis berapa alokasi riil jasa dokter, obat, atau bahan medis habis pakai pada satu pasien tertentu.

Akibatnya, tarif selama ini dibuat dengan menempelkan biaya pada sistem grouping klinis yang kita adopsi dari luar negeri. Ketika data input biaya dari faskes adalah ”sampah” (garbage in), maka mustahil bagi tim tarif nasional untuk menghitung cost weight (bobot biaya) yang sejati dan baseline tariff (tarif dasar) yang valid. Yang terjadi adalah garbage in, garbage out (GIGO).

Sistem tarif yang anomali ini menciptakan dua rantai konsekuensi destruktif secara bersamaan. Di satu sisi, terjadi kebocoran akibat overpayment, layanan efisien seperti one day care (ODC) dibayar terlalu rendah, sehingga mendorong rumah sakit merawatinapkan pasien agar klaimnya cukup. Akibatnya, BPJS membayar biaya rawat inap lebih mahal.

Di sisi lain, terjadi tekanan finansial akibat underpayment pada kasus-kasus berbiaya tinggi, seperti penggunaan ventilator atau bedah tertentu, yang mana tarif paket tidak mampu menutupi biaya riil dan menempatkan rumah sakit di bawah tekanan finansial terus-menerus. Akibatnya, rumah sakit terpaksa memainkan zero-sum game dengan tarif paket yang minim, menekan alokasi biaya yang dapat mengurangi mutu layanan, menggeser alokasi biaya lain, atau menimbulkan utang yang pada akhirnya membuat pasien tidak puas.

Tekanan internal inilah yang berujung menjadi konflik dispute klaim antara BPJS dan rumah sakit. Kondisi ini membuktikan bahwa kegagalan fundamental dalam menetapkan tarif berdasarkan alokasi biaya riil telah meracuni seluruh sistem dan menjebak BPJS dalam siklus defisit yang tak terhindarkan

Tekanan akibat dispute klaim pada rumah sakit bermanifestasi pada kegagalan penerapan Universal Health Coverage (UHC), yang esensinya bukanlah sekadar kepemilikan kartu, melainkan jaminan akses layanan kapan pun dibutuhkan. Bukti telak kegagalan aksesibilitas ini adalah penolakan pasien non-emergensi di IGD.

Rumah sakit berada dalam posisi dilematis, mereka terancam dispute klaim karena pengelompokan tarif kasus non-emergensi tidak jelas, sementara masyarakat secara rasional memandang IGD sebagai ”klinik 24 jam” karena faskes lain sering kali sudah tutup. Kunci untuk membuka akses ini adalah menjamin rumah sakit mendapat bayaran yang adil untuk kunjungan IGD non-emergensi sehingga ancaman dispute hilang dan pelayanan tetap terbuka bagi semua

Masalah tarif ini terhubung langsung dengan iuran, dengan tunggakan 12 persen peserta dari segmen pekerja sektor swasta dan mandiri adalah bukan soal ”tidak mampu bayar”, melainkan krisis kepercayaan fundamental dari kelas menengah. Segmen yang memiliki ekspektasi lebih ini melihat dengan jernih inefisiensi sistemik ini, seperti merawatinapkan kasus ODC akibat tarif yang tidak akurat ini dan frustrasi karena sistem kaku yang menghalangi mereka mengakses layanan lebih baik melalui cost sharing, sebuah skema yang mustahil dihitung secara adil oleh Kementerian Kesehatan tanpa fondasi biaya riil.

Di sinilah lingkaran setan mengunci, adanya ketidakpuasan layanan akibat tarif anomali membuat kelas menengah menolak membayar, yang gilirannya menekan finansial BPJS dan memaksa RS semakin menekan mutu. Siklus ketidakpuasan ini mengikis kepercayaan hingga mereka membayar iuran hanya karena keterpaksaan oleh regulasi, bukan kesadaran, yang pada akhirnya menghancurkan legitimasi JKN.

Hantu defisit akan terus gentayangan. Defisit hari ini adalah defisit semu yang terjadi saat akses masih ”direm” secara paksa oleh minimnya infrastruktur. Rasio tempat tidur kita baru 1,4 per 1.000 penduduk, jauh di bawah rata-rata dunia (3,3 per 1.000). Jika pemerintah kini mewajibkan penambahan alat standar seperti ventilator, kateterisasi jantung, dan CT scan, maka kondisi ini akan meledakkan intensitas biaya per kasus. Jika kombinasi dari peningkatan akses dan intensitas layanan meningkat, maka klaim yang dibayarkan menggunakan tarif abnormal akan membuat BPJS semakin defisit.

Solusi segera harus menyentuh akar penyakit, bukan iuran semata.

Resep pertama, wajibkan dan standardisasi perhitungan biaya riil yang sesuai dengan alokasi pada laporan keuangan di semua RS. Jadikan ini sebagai satu-satunya input data untuk menyusun tarif yang adil dan berbasis bukti. Ini adalah pekerjaan rumah yang berat, tetapi mutlak.

Resep kedua, terapkan cost sharing. Jika tarif riil (resep pertama) tidak diperbaiki, jangan berharap resep kedua ini bisa berjalan. Kegagalan perbaikan ini hanya akan mendorong kelas menengah untuk berobat ke luar negeri, yang semakin memperparah capital flight.

Perbaikan menyeluruh ini hanya akan terwujud dengan political will yang kuat melalui tata kelola yang transparan dan akuntabel. BPJS harus sepenuhnya menanggalkan mentalitas warisan sebagai sekadar perusahaan asuransi atau lembaga keuangan dan kembali sebagai manifestasi janji konstitusi untuk melindungi seluruh rakyat. Pemerintah wajib memulihkan kepercayaan publik, terutama kelas menengah, agar iuran dibayarkan atas dasar kesadaran demi mewujudkan rakyat sehat sebagai modalitas utama (human capital) menuju Indonesia Emas 2045.

Dengan demikian, penyesuaian iuran harus ditempatkan sebagai langkah pamungkas, bukan permulaan, yang dilakukan baru setelah sistem tarif adil. Ketika reformasi tarif dan cost sharing telah berjalan memperbaiki nilai layanan yang saat ini dirasa rendah, maka kenaikan iuran di masa depan akan diterima sebagai investasi sepadan untuk manfaat yang jauh lebih besar.

Muhammad Yassir, Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Dokter Spesialis Anestesi dan Magister Akuntansi